Tecniche di I Livello:

- inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

- induzione dell'ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;

- eventuale crioconservazione dei gameti maschili.

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Tecniche di II Livello (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda):

· fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET);

· iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI);

· prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare);

· eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti);

· trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale ecoguidata o isteroscopica.

Tecniche di III Livello (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione):

· prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;

· prelievo degli ovociti per via laparoscopica;

· trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica.

I) INSEMINAZIONE CON O SENZA INDUZIONE

MULTIPLA DELL'OVULAZIONE

Vengono in questa sede prese in considerazione le inseminazioni sopracervicali che consistono nell'introduzione degli spermatozoi in utero (IUI), in peritoneo (IPI), oppure mediante perfusione

tubarica (FSP).

In questi tipi di inseminazione è necessaria idonea preparazione del campione seminale.

Indicazioni

1. sterilità inspiegata;

2. infertilità maschile di grado lieve – moderato;

3. endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolare dopo intervento chirurgico;

4. ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;

5. patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice;

6. fattore cervicale.

In caso di induzione della crescita follicolare multipla:

· è obbligatorio un monitoraggio ecografico e/o ormonale al fine di ridurre il rischio di gravidanze multiple e di sindrome dell’iperstimolazione ovarica severa;

· alle coppie con un problema di infertilità maschile lieve, sterilità inspiegata o endometriosi minima o moderata possono essere offerti fino a sei cicli monitorizzati di inseminazioni intrauterine perché questo protocollo aumenta le possibilità di ottenere una gravidanza.

Procedure

metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:

1. ciclo spontaneo o con induzione farmacologica dell’ovulazione;

2. monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare;

3. preparazione del campione seminale osservando le seguenti indicazioni:

a. deve essere registrato su una scheda apposita:

· nome, cognome, data di nascita della partner femminile;

· nome, cognome, data di nascita del partner maschile;

· il periodo di astinenza osservato;

· il momento ed il luogo della raccolta (con particolare riguardo per quei campioni che non vengono raccolti direttamente nel centro);

· il tempo intercorso fra la raccolta e la preparazione del campione;

b. tutti i contenitori devono riportare i dati identificativi del soggetto interessato (nome, cognome, data di nascita), prima che il campione venga prodotto, con in più i dati della partner;

c. per i campioni seminali prodotti fuori dal centro i dati identificativi devono essere apposti sul contenitore dal soggetto interessato il quale deve fornire autocertificazione della consegna del proprio campione di liquido seminale controfirmata dall’operatore che accetta il campione;

d. debbono essere, inoltre, registrati: i parametri del liquido seminale, il metodo di preparazione del campione includendo in dettaglio ogni eventuale variazione dal protocollo standard di laboratorio, i parametri del liquido seminale post-preparazione;

4. introduzione degli spermatozoi nella cavità uterina.

II) FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO DELL'EMBRIONE (FIVET)

Indicazioni

1. fattore tubo-peritoneale: patologia tubarica acquisita o congenita (precedente gravidanza ectopica, precedenti aborti tubarici, anamnesi positiva per flogosi pelvica, interventi chirurgici sulla pelvi);

2. infertilità maschile di grado moderato: quando il trattamento medicochirurgico o inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono stati giudicati non appropriati;

3. endometriosi di III o IV grado;

4. endometriosi se la chirurgia o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati o sono state giudicate non appropriate;

5. infertilità inspiegata se il trattamento precedente (es: cicli di inseminazione) non ha dato risultati o è stato giudicato non appropriato;

6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento;

7- fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia.

Procedure

metodiche che prevedono una serie di azioni con questa sequenza:

1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;

2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;

3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;

4. preparazione del campione di liquido seminale;

5. scelta degli ovociti;

6. unione e coltura extracorporea dei gameti (oociti e spermatozoi);

7. verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita;

8. trasferimento in utero degli embrioni.

III) MICROINIEZIONE INTRACITOPLASMATICA DELLO SPERMATOZOO (ICSI)

Indicazioni

1. infertilità maschile di grado severo;

2. azoospermia ostruttiva e secretiva (spermatozoi testicolari o epididimari);

3. mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fertilizzazione in vitro (FIV);

4. ovociti scongelati;

5. ridotto numero di ovociti;

6. seme crioconservato in relazione alla qualità seminale successiva allo scongelamento.

Procedure

1. in ciclo spontaneo o con induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti mediante la somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione;

2. controllo della risposta ovarica a tale terapia mediante monitoraggio ecografico e/o dosaggio di estradiolo;

3. prelievo degli ovociti per via transvaginale, sotto controllo ecografico, in anestesia locale e/o sedazione profonda;

4. preparazione del campione di liquido seminale;

5. le tecniche utilizzate per il prelievo, in caso di azoospermia, sono: Aspirazione Percutanea di Spermatozoi per via Testicolare (TESA), Estrazione di Spermatozoi per via Testicolare (TESE), Aspirazione Microchirurgica di Spermatozoi dall’Epididimo (MESA), Aspirazione Percutanea di Spermatozoi dall’Epididimo (PESA);

6. rimozione del complesso cumulo-corona;

7. inseminazione di ovociti mediante tecnica di microiniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo;

8. verifica dell’avvenuta fecondazione di ciascun oocita;

9. trasferimento in utero degli embrioni.

In osservanza delle linee guida sulla legge 40 del 2004. Il Centro Mediterraneo Medicina della riproduzione al fine di consentire alle coppie che si sottoporranno alla ICSI l’espressione consapevole della loro volontà all’esecuzione della tecnica:

a) nei casi in cui sia presente o sia sospettato uno specifico difetto genetico che si associa con infertilità maschile, ad esempio agenesia congenita mono o bilaterale dei vasi deferenti (CBAVD), deve essere predisposta una consulenza genetica e condotta una serie di indagini specifiche;

b) nei casi in cui l’indicazione alla ICSI sia costitutita da un deficit qualitativo grave del liquido seminale o da una azoospermia non ostruttiva deve essere effettuato un cariotipo del partner maschile;

c) i test per l’accertamento di microdelezioni del cromosoma Y devono essere richiesti in casi selezionati caratterizzati da azoospermia o grave oligospermia (< 5 mil/ml).

Le coppie, inoltre, sono informate informate:

· che non si dispone, al momento, di dati di follow-up a lungo termine della salute dei bambini. Inoltre, alcuni dati della letteratura riportano la presenza di una maggiore percentuale di anomalie cromosomiche ed epigenetiche rispetto ai concepimenti naturali. E’ ancora controverso se l’aumento di tali anomalie sia legato alla tecnica o alla alterata qualità del liquido seminale paterno.

· del fatto che la ICSI aumenta le possibilità di fertilizzazione rispetto alla sola IVF ma una volta avvenuta la fertilizzazione le percentuali di gravidanza ottenute con le due tecniche sono le stesse.

I prelievi chirurgici degli spermatozoi possono avvenire mediante varie tecniche a seconda della situazione clinica del soggetto.

In ogni caso nel centro dovranno essere presenti gli strumenti tecnologici per garantire la possibilità di congelare gli spermatozoi o di eseguire un prelievo testicolare.

IV) TRASFERIMENTO INTRATUBARICO DI GAMETI O EMBRIONI

Trasferimento intratubarico di gameti (GIFT)

prevede:

- prelievo degli oociti per via transvaginale ecoguidata o per via laparoscopica;

- trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili per via laparoscopica o transvaginale, ecoguidata o isteroscopica).

La tecnica e' stata utilizzata per le stesse indicazioni previste per le metodiche a bassa tecnologia (e richiede la normalità morfo-funzionale di almeno una tuba).

La GIFT e' un protocollo efficace in coppie con infertilità sine causa.

Va accolta l'opzione preferenziale della donna per la GIFT, anche laparoscopica, ove tale opzione sia motivata dal desiderio di evitare una fecondazione extracorporea.

Trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni (ZIFT - TET)

prevede:

- prelievo degli ovociti per via transvaginale ecoguidata;

- fecondazione in vitro degli oociti;

- trasferimento intratubarico degli zigoti o degli embrioni per via laparoscopica o transvaginale (ecoguidata o isteroscopica).

Non esistono studi prospettici randomizzati che dimostrino una migliore efficacia del trasferimento intratubarico di zigoti od embrioni rispetto al loro trasferimento in utero.

V) PRELIEVO DI GAMETI DAL TESTICOLO

É compito dello specialista andrologo, o endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero urologo con competenze andrologiche, valutare l'opportunità o meno di un trattamento specifico medico oppure chirurgico/endoscopico disostruttivo o di ricanalizzazione delle vie seminali o di correzione della patologia

genitale in atto e di scegliere la tecnica di recupero di spermatozoi più appropriata, stabilendo quale sia la soluzione terapeutica più efficace, conveniente e meglio accettata dall'uomo e dalla coppia.

Il prelievo dei gameti maschili può essere praticato con metodiche diverse in relazione alle cause di sterilità maschile:

- patologie eiaculatorie;

- azoospermie ostruttive;

- dispermie secretorie (lievi-medie-gravi).

Le tecniche utilizzate in relazione a tali patologie potranno essere:

· prelievo urinario post-coitum (eiaculazione retrograda);

· prelievo transuretrale dopo elettrostimolazione e massaggio prostatico (aneiaculazione);

· raccolta dell’eiaculato, prelievo testicolare, epididimale, deferenziale, vescicolare con tecnica chirurgica, microchirurgica, percutanea.

- Hatching assistito

È una tecnica descritta da Cohen nel 1990 con cui si cerca di migliorare l’impianto embrionale. Consiste nel creare un varco nella zona pellucida per facilitare la fuoriuscita dell’embrione.

Una volta selezionato l’embrione da trasferire, si procede alla creazione di un varco nella zona pellucida con soluzione Tyrode o laser.

Indicazioni del Hatching
- Insuccesso dell’impianto embrionale: diverse FIV con trasferimento embrionale ma no gestazione
- Donne in età avanzata
- Livelli elevati di FSH (ormone follicolo stimolante)
- Ovociti con zona pellucida ingrossata
- Embrioni dalla morfologia non perfetta
- Trasferimento degli embrioni congelati

- Indagine clinica con finalità diagnostiche e terapeutiche sull'embrione. Nel rispetto della legge 40 del 2004

- Crioconservazione di gameti e embrioni secondo le normative vigenti (Legge 40 del 2004)

- Esame del globulo polare